糖尿病(17)_众人健康管理网

　　中度患者除胰岛素抵抗外，已有一定的胰岛素分泌障碍，空腹血糖常超过 10mmol/L ，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能满意控制高血糖时，可以联合应用磺酰脲类药中的一种。
　　重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰岛素或 C- 肽反应性低或无，尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用，仍不能使血糖控制达标时，需在口服药基础上加用小剂量（ 12 ～ 20U/d ）中效胰岛素睡前或早餐前。
　　在控制高血糖时，虽应避免出现高胰岛素血症，然而当口服药不能达到控制目标时，应以消除高血糖症的毒性作用为重，及时应用胰岛素，以免延误病情。
　　
糖尿病控制标准

　　（五）慢性并发症防治原则　此系临床上重要而复杂问题，重点将处理原则概述如下：
　　1. 心血管病变　除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外，应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见，采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢，如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入 β 细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ ACE ）可抑制醛固酮分泌而排钾减少，在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能，有时可引起严重后果； β 肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低 HDL 2 -ch ，非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘，有此类并发症者尤须注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症，应采用短（快）效类胰岛素一日分次注射，剂量宜偏小，以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞，但酮症也可诱发上述心脑肾并发症，必须注意。近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有 T 波低平倒置，应及早严格控制糖尿病和高血压，应用辅酶 Q10 和第二代钙离子通道阻滞剂等， 1- 肉碱可改善心肌功能，也可试用。
　　2. 肾脏病变　及早控制糖尿病，早期病变可以逆转。对于肾脏病变早期阶段，微量白蛋白尿期，不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少，根据血压，卡托普利（ captopril ） 12.5 ～ 25mg ， 2 ～ 3 次 /d 或依那普利（ enalapril ） 5mg ， 1 ～ 2 次 /d 不等。除尿白蛋白外，尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低，这主要由于 ACEI 对肾小单位的循环有独特的作用，扩张出球小动脉甚于入球小动脉，以致减低小球内压力，减少蛋白滤出。目前 ACEI 已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者，尤其在前者获得满意的效果。必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病。宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法，以腹膜透析较安全，终末期可作肾移植。
　　3. 神经病变　早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常，但感觉神经疗效较差。以往试用维生素 B 族， B 12 、 B 6 、 B 1 、 B 2 、 NAA 等疗效可疑。有神经痛者可试用卡马西平（ carbamazepine ， tegratol ）每片 0.2g ， 3 次 /d ，可暂时止痛。也可用阿米替林（ amitriptyline ) 每晚 30 ～ 50mg 可有效，氟奋乃静（ fluphenazine ） 0.5 ～ 2.0mg ， 2 ～ 3 次 /d ，可与阿米替林合用。近年来还试用肌醇片， 2g /d 分 2 次口服，或用醛糖还原酶抑制剂（ aldose reductase inhibitor ）索比尼尔（ sorbinil ），托瑞司他（ tolrestat ）， statil 等，或用甲基维生素 B 12 （ methylcobalamine ）治疗取得疗效，后二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹泻，采用针刺肺、脾、肾、胰俞、太溪、公孙并灸天枢与足三里而获良效。近国外也有用地西泮治肌痉挛、米帕明（ imipramine ）每晚 50 ～ 100mg 治疼痛，还可与氟奋乃静合用。
　　4. 视网膜病变　基本治疗为及早控制糖尿病。出血时及有渗出者可试用氯贝特（ clofibrate,atromids ）， 2g /d ，约有 43.5% 视力好转， 15% 胆固醇下降。有血小板凝聚者可试以阿司匹林，但疗效可疑。近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者。除药物治疗外，近年来尚有光凝疗法 (photocoagulation ），采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤，使视网膜出血者止血，玻璃体中新生血管破坏，消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生，从而减少出血及胶质纤维增生。激光疗法可分灶性及广泛性两种，视病情需要而选择。为了去除玻璃体中血块、纤维蛋白及膜形成，可采用玻璃体切除术（ vitrectomy ）或分离术（ vitreolysis ）。
　　5. 足溃疡　主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致。与其他慢性并发症一样预防重于治疗。患者要注意保护双足，每日以 50° ～ 60℃ 温水洗脚，用软毛巾吸干趾缝间水份，防止发生嵌甲，如有胼胝及时处理以免局部受压，损伤，继发感染。袜子要软而无破损或补钉，鞋子要宽松，穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压。必要时采用抗生素、扩血管药和活血化瘀等疗法，溃疡局部可修剪坏死组织，敷以去瘀生新的药物，尽量不截肢。

(责任编辑：tangjiaqi)