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糖尿病(8)

时间:2019-02-25 12:45来源:众人健康管理网 作者:雪莲花 点击:
(六)肾脏病变 广义的糖尿病中肾脏病变可包括: 1. 糖尿病中所特有者 ⑴ 糖尿病性肾小球硬化症 ① 结节性, ② 弥漫性, ③ 渗出性。 ⑵ 糖尿病性肾小

  (六)肾脏病变 广义的糖尿病中肾脏病变可包括:
  1. 糖尿病中所特有者
  ⑴ 糖尿病性肾小球硬化症  ① 结节性, ② 弥漫性, ③ 渗出性。
  ⑵ 糖尿病性肾小管肾病。
  2. 糖尿病中肾动脉硬化症(非糖尿病人所特有者)。
  3. 肾脏感染 (非糖尿病人所特有者)。
  ⑴ 肾盂肾炎: ① 急性, ② 慢性。
  ⑵ 坏死性乳头炎。
  本文主要讨论在糖尿病中特有者。
  典型糖尿病肾脏病变,较多见于幼年型( Ⅰ 型)病者起病约 2? 年后, 5 年后更明确,至 20 年以上时约有 75% 罹此病变,故与病程长短呈正相关,为 Ⅰ 型患者主要死亡原因。从近代肾移植后发现,正常肾移植入 Ⅰ 型病者 2 年后才有小动脉透明变性等病变提示典型糖尿病性肾脏病变。此组病理电镜下示肾小球基膜增厚及基质增多扩大为特征,与糖代谢紊乱有密切关系。人类糖尿病肾脏病变可分下列三组。
  结节型 首先由 Kimmelstiel-Wilson 于 1936 年描述,故后称此型为 Kimmelstiel-Wilson 结节(或综合征)或结节型毛细血管糖尿病性肾小球硬化症。见于 17% ~ 36% 的糖尿病者解剖记录中。肾小球毛细血管周围有直径 20 ~ 100μm 的球形结节,内含 PAS 阳性糖蛋白、脂质及血红蛋白,形成网状分层结构,呈洋葱头状多层纤维网状病变,染伊红色,为玻璃样块物;电镜下示间质中基膜内物质积聚或结节。晚期呈透明变性。毛细血管早期扩张,晚期闭塞。
  弥漫型 呈毛细血管壁增厚,有伊红色物质沉积于基膜上, PAS 染色阳性,早期管腔扩张,晚期渐狭窄,终于闭塞。由于基膜增厚,影响通透性和电荷改变,故常有微量白蛋白尿以致临床蛋白尿,细胞和管型等在尿常规检查时被发现。此型可与结节型同时存在。
  渗出型 最少见。出现于前述二型病变发生后,开始于肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积,内含甘油三酯、胆固醇及粘多糖,粘附于 Bowman 囊包膜表面。三型中以弥漫型最具糖尿病特异性,其他二型亦可见于其他疾病,尤其是渗出型。
  症状 最早时患者并无症状,尿中也无白蛋白排出,或< 29mg/d ,肾脏常增大,肾小球滤过率( GFR )增高,超过正常约 40% ,此为 Ⅰ 期表现,以后肾小球基膜增厚,但尿白蛋白排泄率仍< 29mg/d ,此属 Ⅱ 期表现。至 Ⅲ 期时,患者出现微量白蛋白尿, 30 ~ 300mg/d ,但常规尿蛋白检查仍属阳性。患者 GFR 开始下降,可伴有高血压。 Ⅳ 期时,尿中出现大量白蛋白,> 30mg/d ,当白蛋白尿> 500mg/d 时,常规尿蛋白检查始呈阳性,临床上可出现浮肿和肾功能减退。至 Ⅴ 期时,患者已处于肾功能不全或衰竭阶段,伴有尿毒症的各种表现。
  (七)神经病变 神经系统任何部分均可累及,统称为糖尿病性神经病变。分类可从病变部位、发病机理、临床表现等分别以下:
  1. 周围神经病变
  ⑴ 对称性周围神经病变(又称多发性糖尿病性神经病变)。
  ⑵ 不对称性周围神经病变(又称单侧性神经病变,多发性单侧神经病变)。
  ⑶ 神经根病变。
  2. 颅神经病变
  3. 植物神经病变(又称自主性内脏神经病变)。
  4. 脊髓病变
  ⑴ 糖尿病性脊髓病变(又称糖尿病性假脊髓痨)。
  ⑵ 急性血管综合征,脊髓软化症。
  5. 患母的婴儿神经病变 早期糖尿病神经病变多无症状和体征,仅呈电生理异常,如 1980 年我院在新诊断患者中,以定运动神经传导速度约有 90% 均呈异常,患者多无症状。
  对称性神经病变起病多缓,纤维周围神经均可累及,包括股神经、股浅神经、坐骨、腓肠、正中、桡、尺神经、喉上神经等亦常累及,一般以下肢较上肢为重,长神经及感觉神经远端较早发病。故早期以感觉障碍为主。呈对称性小腿或下肢疼痛、灼痛或钻凿痛,有时剧痛如截肢,夜间更明显,或诉手脚腕踝部等感觉异常,分布如袜子和手套,有麻木感、灼热、针刺痛或如踏棉垫感,如虫爬蚁走,或如触电,有时伴以痛觉过敏,甚而盖被受压不能忍受(需用被架),历时较久后运动神经亦累及,肌张力常减低,特别是骨盆内外肌群中腰大肌、臀肌、四头肌、腘旁肌、肩胛带中三头、二头、三角肌、长旋后肌、胸锁乳头肌常累及,一般属对称性,下肢常软弱无力,起立行走困难,上肢不能高举后旋等,早期反射亢进,晚期减低而消失,严重者有足垂症甚而完全瘫痪,伴以肌萎缩,踝部浮肿等。凡此症状,类似脚气病,如能及早控制糖尿病及积极治疗,本组症状中尤以运动神经症状与传导速度易于减轻或恢复正常,但历时较久者疗效较差。部分病例起病较急,尤以单侧神经或以近盆腔及肩部肌肉受累者较多,有肌痛、压痛、消瘦无力、感觉障碍等,但预后较好,周围神经病变用胰岛素泵治疗 6 周已能见效,愈早治疗,预后愈好。我院严格控制糖尿病平均 7.2 月,大多病情好转甚可恢复。
(责任编辑:tangjiaqi)
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