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糖尿病(18)

时间:2019-02-25 12:45来源:众人健康管理网 作者:雪莲花 点击:
(六)糖尿病人妊娠处理 妊娠与糖尿病相互影响,糖尿病者妊娠后期,往往病情加重。自第二三月起胰岛素需要量渐增加。早期多小产、流产,晚期多羊

  (六)糖尿病人妊娠处理 妊娠与糖尿病相互影响,糖尿病者妊娠后期,往往病情加重。自第二三月起胰岛素需要量渐增加。早期多小产、流产,晚期多羊水、妊娠毒血症增多可 5 倍于无糖尿病者(约 25% ),多巨婴、难产、死胎、新生儿死亡,特别有微血管病变及肾病变者更严重。因此糖尿病不论有无症状,妊娠时应予特别严密观察,加强饮食控制,可予以高蛋白饮食,糖类不少于 250g ,在妊娠期允许孕妇体重正常增长,患者均应采用胰岛素治疗,原来用口服药者也应改为胰岛素。通常选用速效和中效制剂,控制餐前血糖在 5.6mmol/L(100mg/dl )以下,尽量防止低血糖反应。整个妊娠过程中应密切监测血糖和调节胰岛素用量。在妊娠 32 ~ 36 周时宜住院处理和待产,最妥当的生产期为妊娠第 36 ~ 37 周,一般病者第 35 周后应入院待产,有难产史、脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第 28 周入院。分娩时应给足量胰岛素以防酮症,也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应。剖腹产时应静滴 5% 葡萄糖盐水并给相当于妊娠前胰岛素量。有高血压、肾脏、视网膜病变者或糖尿病已 20 年以上者,或病人已 35 岁以上者不宜妊娠。
  (七)手术前后糖尿病治疗 糖尿病治疗常受外科疾病、手术治疗及麻醉的影响。如疾病轻微、手术较小,采用局麻、脊髓麻醉或针麻,则影响较少,特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变,仅需加强严密观察。如手术时需全身麻醉、病情重、手术大、时间长,术后不能进食者则可根据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理。可分下列两组概述:
  1. 非急诊大手术 术前糖尿病者应有充分准备,查明各种并发症及伴随症。做好控制糖尿病、纠正酸碱及电解质平衡紊乱,改善一般营养条件,并于术前二三日给糖 250g 以上使肝糖原储藏充沛。于术前一日减少胰岛素约一半,用口服药者改用胰岛素,如以甲苯磺丁脲为例,每 g 用 8U 左右胰岛素替代。
  于手术日清晨起用速效胰岛素,剂量自一日量的 1/4 ~ 1/2 开始,术后给一日量的 1/2 ~ 2/3 ,并同时静滴 10% 葡萄糖水,约 1 ~ 2ml/min ,手术日禁食者约需滴注 10% 葡萄糖水约 2500ml 。术后第 4 ~ 6 小时监测血糖后酌情给胰岛素。补液量须视病员具体情况而定,并须注意电解质和酸碱平衡和血酮。补充钾盐和 NaHCO 3 时宜谨慎。
  术后次晨起再按病情给快效胰岛素及补液,随访血糖、血酮,使血糖维持在 200mg/dl 左右,如血糖在 200mg/dl 以上,每增高 50mg/dl 可酌给 10U ,每 6 ~ 8 小时一次,有酸中毒者受体较不敏感,有时需加大剂量。如有循环衰竭、皮下吸收不良者可给静滴法,一般酮症病例每 h5 ~ 6U (即每 kg 体重每 h0.1U )已可控制,有时每 h 仅需 3U 。为防止感染,最好不导尿,手术后 2 ~ 3 日应尽量争取早进流汁等饮食,及早过渡到平时糖尿病治疗方案。
  2. 急诊大手术 应首先考虑具体病情,分析手术迫切性与糖尿病酮症酸中毒等严重性,对比轻重缓急而采取措施。如手术能稍缓数小时者最好先控制酸中毒与休克,但手术急需进行(如大出血、呼吸道梗塞)且过去胰岛素需要量不明者,则于取血查糖、酮、 pH 或 CO 2 结合力、钠、钾、氯、非蛋白氮等后迅速给胰岛素加入葡萄糖水口静滴,约每 2 ~ 3g 糖用 1U 正规胰岛素,每小时约给 6U ,并每 4 ~ 6 小时随访尿糖、尿酮及血糖、血酮与 CO 2 结合力等,以便决定治疗方案。血糖过高者可单用盐水,低于 250mg/dl 者给 5% 葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸钠,仅用 NaHCO 3 液。麻醉不用乙醚、环丙烷、甲氧氟烷、氯仿等,以氟烷( halothane )等为宜;如能局麻、脊髓麻醉及针麻者,则对糖代谢的影响较小。
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